Un schéma de santé : article paru sur Agoravox

Un schéma de santé Cet essai de schématisation de la santé est à la fois un constat des lieux, avec des éléments critiques et une indication du sens que pourrait prendre le corps médical, du brancardier au directeur d’hôpital, en passant par le professeur ou l’orthophoniste dans une sorte de déontologie commune. 1/ le médecin généraliste en son bureau Le médecin généraliste a acquis le statut de spécialiste. Il a un travail énorme devant lui. Travail diagnostique, patiemment établi à l’aide d’une consultation méthodique. Il tend à pratiquer une médecine basée sur les preuves (EBM) Il recueille les éléments dans un dossier médical que l’informatique nous permet de partager. L’utilité et la faisabilité d’un tel système mérite sa mise en œuvre. Nous avons les ordinateurs : tant de papiers, tant de films radio, alors que ces papiers, ces radios, sont bien sagement à éventuelle disposition dans l’ordinateur du confrère spécialiste ou à l’hôpital. Problème de formats, de cryptage ou paresse intellectuelle ? Le dossier médical est à la base d’une bonne pratique ; il est interfacé avec une banque de données médicamenteuses, il est devenu incontournable dans la consultation. L’internet ouvre les portes de la bibliographie et les listes de discussions médicales sont fructueuses, complétant le travail personnel : formation continue, évaluation des pratiques. Travail social et administratif : rédaction des certificats, remplissage des formulaires, le médecin libéral est un partenaire de fait de la CNAM. Ce n’est pas une relation banale. Associant une volonté de perpétuer la liberté de d’installation et de prescription à la nécessité d’équilibrer le budget kolossal, elle fait du MG un être hybride, parfois prêt à transgresser la réglementation si sa conscience professionnelle l’impose, quitte à être désavoué au tribunal de la Sécurité sociale. Travail éducatif : la thérapeutique ne se pratique pas du jour au lendemain. Le MG a autorité sur son patient car il est constamment à jour de ses connaissances. Il détient les informations pour dire ce qu’il y a de mieux à son patient. Il ordonne la prescription, pour le bien du malade, avec le temps nécessaire de l’explication qui fera accepter le conseil. Il peut conseiller l’automédication. En cas d’urgence, les malades peuvent s’adresser au 15, selon la gravité estimée par le régulateur, un conseil peut suffire, une ambulance peut être dépêchée, une intervention type SAMU déclenchée. De plus en plus de maisons médicales de garde dont le financement reste à pérenniser permettent jusqu’à minuit le plus souvent de résoudre les soucis de ceux qui cherchent un soin de médecine générale non programmé. 2/ les satellites a- Les spécialistes de ville ou hospitaliers, leurs plateaux techniques. Je ne connais pas de spécialistes normalement constitués qui n’aient de la reconnaissance pour le travail du MG. Idéalement, le patient qui se présente à lui est un patient "trié", qui permet un regard désencombré des préliminaires. Il répond à une question précise, confirme le diagnostic, met un œuvre un traitement en partenariat avec le MG. Il donne toutes informations nécessaires pour renvoyer à la surveillance du MG même les thérapeutiques les plus pointues. L’Hôpital est une solution extrême dans le parcours de soins, du fait de sa mise en œuvre couteuse, le MG en a conscience. Il n’en attend pas moins un soin de qualité et un retour d’informations. Là aussi, on attend la transmission électronique. b/ auxiliaires médicaux Aux infirmièr(e)s, on peut confier le suivi d’une thérapeutique, la surveillance de l’état général du malade, délégation de soin à IDE spécialisées pour un suivi diabétique, pe, alors que leur activité de ville est devenue petit-à-petit celle d’un aide-soignant. Ils passent leurs journées à courir sans que personne ne parlent de leur burn-out. La prescription de thérapeutiques injectables n’est plus le centre de leur magie, avec la seringue guérisseuse qu’attendait anxieusement le souffrant. Cette vigilance aiguillée doit évoluer vers une fonction de signalement au MG, renforçant les échanges si utiles au patient. L’aide-soignant hospitalier sait bien que c’est lui qui s’occupe des soins hygiéniques du corps : il faudrait en retrouver en ambulatoire. Les kinésithérapeutes ont pris leurs responsabilités en acceptant une prescription par "Bilan et soins", cela change le rapport qu’il y avait dans la délivrance d’ordonnances d’x séances, sorte de tickets pour aller chez le kiné sans aucun échange autre qu’un contact au tennis-club. Reste à clarifier les pratiques comme l’ostéopathie dans ce cadre. Le transport des malades se fait grâce à des ambulanciers ou bien en taxi. Dans les cantons isolés, ne pourrait-on pas imaginer un travailleur social chargé de pallier à l’isolement, d’amener le patient au cabinet médical ? Un ou une secrétaire médical(e) donnerait au MG plus de temps pour une bonne coordination de tous les acteurs. Bien d’autres auxiliaires médicaux apportent leur contribution à la santé : orthoptistes, podologues, psychologues, diététiciens, orthophonistes... Tous partagent la responsabilité médicale. Ils ont conscience de la noble tâche qu’ils accomplissent. Mais actuellement, chacun fait dans la libéralité des limites d’une prescription qui résume les contacts. C’est dommage. c/ pharmaciens Pharmacie donc industrie : elle veut soi-disant notre bien. Et comment ne soigner qu’avec nos belles paroles ? Les Français semblent aimer les médicaments ? Est-ce-que ce serait parce qu’on s’est habitué à avaler une pilule pour résoudre tous problèmes, d’une migraine (tout aussi nébuleuse dans sa pathogénie mais pour laquelle le remède onéreux enfin trouvé (triptans) prétend aller au but) au moindre rhume, en passant par la maladie d’Alzheimer pour qui les anticholinesterases sont peu efficaces. Pas d’argent pour pérenniser un maison de garde mais un budget illimité pour les thérapeutiques innovantes. Le principe de si-ça-ne-fait-pas-bien-ça-ne-fait-pas-de-mal noircit les ordonnances. Nous devrions renforcer l’indépendance du MG face au lobby pharmaceutique. En privant les patients d’un médicament, me rétorquerez-vous ? L’intime conviction ne suffit pas devant l’expert. d/ madame la caisse La solidarité nationale n’est pas du ressort de la MG. C’est l’affaire de l’Etat et il est notable que je n’ai pas vu de différence, quelques soient les gouvernements dont aucun n’a résolu le problème du déficit. Tiroir-caisse toujours ouvert, la CNAM trouve de mauvaises raisons de refuser certaines prestations et paye sans compter les gaspillages. Ce n’est sans doute pas si simple de contenter tout le monde. Deux poids-deux mesures, et pour les cotisations, ce serait pareil ? Comment concilier l’inégalité de la contribution et l’égalité du service ? Ne pas rembourser en dessous d’une franchise ? Ceux qui peuvent payer une mutuelle vont se demander à quoi bon ? Ne pas prendre en charge le petit risque ? Dérembourser les médicaments de base en faisant vraiment de l’OTC dans les rayons des supermarchés ? Limiter les soins coûteux semble impossible dans certains cas médicaux. Qui n’a jamais été sauvé en salle de réa se lève pour réclamer une fermeture de ces salles coûteuses. Madame la Caisse fait ce qu’elle peut. 3 Commentaires-Conclusion Tout cela dresse un joli tableau idyllique, me direz-vous ? Ajoutez la transparence et on aurait presque résolu le problème. En réalité, la situation de la santé des Français est calquée sur l’état dans lequel elle se trouve économiquement et politiquement. Les acteurs ne pratiquent pas une déontologie commune. Pays riche assis sur son complexe de supériorité, il ne veut entendre aucune restriction. Chacun peut bénéficier des meilleurs soins selon son état. Traduction : on a droit à tout. Et plus rien n’est contrôlable sauf que l’accès au soins n’est pas le même pour tous. C’est là le bémol mais sa correction est délicate. La "sécu" est un peu comme le nœud gordien mais peut-on faire comme Alexandre en tranchant net pour le dénouer ? Avec tant d’acteurs différents motivés par tant de buts différents. l’uniformité du corps médical est à presque une utopie à construire. En prenant le premier rôle dans ce théâtre la MG susciterait à tout le moins des vocations. Il y a une une grande évolution depuis l’apparition des centres 15, la notion de volontariat pour les médecins (régulateurs ou effecteurs) et la prise en charge par la Caisse d’Assurance Maladie (CNAM) des indemnités d’astreinte. La plupart des médecins ont appris qu’il y avait une vie après la médecine. L’autorité du médecin en costume bleu qui sillonnait les routes et visitaient les foyers est remplacée par l’autorité de son conseil avisé au sein de son cabinet où il a toute référence pour gérer les pathologies. Les médecins-conseils sont de plus en plus rigoureux dans l’application du règlement de la Caisse d’Assurance Maladie mais on peut leur opposer un raisonnement médical justifié pour influencer une prise en charge. J’exerce depuis 23 ans la médecine générale en zone semi-rurale. C’est un beau métier. Encore maintenant, je me sens un peu coupable de ne plus mettre mon portable sur ma table de nuit.

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> Un schéma de santé par Luc DUSSART (IP:xxx.x4.209.77) le 6 avril 2007 à 21H15 Ce que j’aime dans ce schéma ce sont les orbites autour du client. Première liaison forte: avec le généraliste, puis les autres prestataires, spécialistes, paramédicaux, mutuelles et gestionnaires, etc... Il me semble que dans les couloirs de l’Administration Centrale on a un peu perdu de vue la santé au raz des pâquerrettes (c’est de saison). Si ce premier niveau n’est pas correctement assuré, tous les autres vont se retrouver en difficulté. http://luc.dussart.org Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 6 Réponse de l'auteur de cet article > Un schéma de santé par paullombard (IP:xxx.x4.13.72) le 7 avril 2007 à 10H10 c’est je crois un peu naïf de ma part de présenter les choses ainsi. Mais si on ne définit pas notre envie d’avenir, à travailler sereinement "en notre bureau", entouré de cohérence médico-sociale, on aura passé une vie à satisfaire une clientèle et à estimer ainsi avoir honnêtement gagné sa vie. Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 3 > Un schéma de santé (IP:xxx.x9.73.200) le 7 avril 2007 à 08H29 Je me garderai bien de porter un jugement négatif sur ce que vous avez dit, n’étant professionnel dans aucune des branches citées. Je voudrais seulement rebondir sur ceci: ""Nous devrions renforcer l’indépendance du MG face au lobby pharmaceutique. En privant les patients d’un médicament, me rétorquerez-vous ? L’intime conviction ne suffit pas devant l’expert"". Qu’entendez vous par ’priver’ les patients d’un médicament ? En ont-ils besoin, oui ou non ? Vous opposez l’intime conviction à l’expert. Pouvez-vous préciser qui est l’expert, et à quelle intime conviction vous faites référence ? Pour cadrer ma question je vous dirai que je ne suis pas du tout convaincu que les français aiment les médicaments. Je pense que c’est une légende entretenue. Pour finir, j’aimerai citer cette phrase qui introduit un ouvrage célèbre: "La médecine actuelle ne s’occupe pas de la santé, elle n’a d’intérêt que pour les maladies". C’est toute la formation des médecins qui est interpellée là. Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 2 Réponse de l'auteur de cet article > Un schéma de santé par paullombard (IP:xxx.x4.13.72) le 7 avril 2007 à 09H34 Il y a dans la prescription, parfois, une poussée de la part du patient, qui s’est informé (internet, associations..) et qui peut vouloir que, malgré une indication faible, des résultats moyens,des effets secondaires non négligeables, "tenter" le traitement. Un exemple est la prescription des médicaments de l’Alzheimer que le MG ne prescrirait pas. Ici, la force des laboratoires, c’est de partir de l’hopital pour initier la prescription. Essayez de dire à un malade qu’il avale ce traitement pour pas grand-chose. Nous voici dans si-ça-ne-fait-pas-de-bien... L’intime conviction: elle ne suffit pas à justifier ce refus. L’amour du médicament en France: ce n’est pas moi qui le dit mes les statistiques. C’est par un mouvement général qe les choses évoluent. Prise de conscience du corps médical, publicité. Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 2 Réponse de l'auteur de cet article > Un schéma de santé par paullombard (IP:xxx.x4.13.72) le 7 avril 2007 à 10H01 réponse un peu rapide, excusez les fautes de frappe. Pour répondre sur: "La médecine actuelle ne s’occupe pas de la santé, elle n’a d’intérêt que pour les maladies". Que préférer ? Un médecin sympathique ignorant ou un médecin antipathique savant ? Un peu caricatural posé comme ça, je vous l’accorde. Le juste milieu: professionnalisation de l’accueil (empathie) et réponse technique irréprochable (compétence). Tout ceci suppposant une pratique "homogénéisée" des médecins. Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 1 > Un schéma de santé par roland (IP:xxx.x6.184.173) le 11 avril 2007 à 17H32 "L’amour du médicament en France: ce n’est pas moi qui le dit mais les statistiques". voir l’article de jean de kervadouse, directeur du conservatoire des arts et métiers. extraits: "Nous avons la consommation de médicaments la plus élevée au monde, en volume. Pour vous donnez un ordre de grandeur nous dépensons environ 650 dollars par habitant et par an. Les Pays-Bas en dépensent 300" "Notre système de santé présente quelques particularités. Nous hospitalisons plus qu’ailleurs, avec 251 hospitalisations par millier d’habitants et par an (la moyenne des pays de l’OCDE est de 160)." "Lorsque l’on regarde les statistiques internationales et l’histoire des systèmes de santé, on voit qu’au-dessus d’un certain seuil de dépenses de soins, qui se situe autour de 7 % de la richesse nationale, il n’y a plus de lien entre l’augmentation de ces dépenses et l’augmentation de l’espérance de vie. Le meilleur exemple: les Britanniques dépenses 2,8 fois moins que les Américains et pourtant, le tiers des Britanniques les plus pauvres vivent plus longtemps que le tiers des Américains les plus riches". "Nous avons en outre beaucoup de spécialistes (50 % des médecins) alors que la médiane européenne est autour de 70 % de généralistes. Enfin, on dispose relativement de peu d’infirmières puisque nous avons 2 infirmières par médecin alors que les pays anglo-saxons en ont environ 4. Notre mode de production des soins est cher. " in: http://www.infos.actusite.fr/s... 4. Un paiement à l’acte des généralistes qui est une exception en Europe où la règle est le paiement par capitation à un niveau d’ailleurs supérieur au niveau français, mais n’induisant pas la sur-prescription et des visites répétées seule manière d’augmenter en France leur revenu.inhttp://www.medcost.fr/html/eca... Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 1 > Un schéma de santé par Knock (IP:xxx.x1.146.2) le 8 avril 2007 à 12H38 @ Pallombard:ton article permet de poser les bases de la discussion. Ta vision est assez libérale (médecine s’entend).... Il me semble que les médecins généralistes sont de moins en moins cliniciens et ont tendance à vite demander les ex. complémentaires: bio,radio, spécialistes,etc Je ne suis pas certain que ce soit un réel progrés. Les "patients" que nous sommes ont l’impression d’être, ou sont traités comme, des objets... Certes, il faut tenir compte des progrés de la médecine, les mettre en pratique, mais parfois il y a de l’abus...(les lettres aux confrères avec un petit coeur !). Plus grave: comment se fait-il que l’on fasse si peu de cas de la médecine préventive et du travail ? Les "maisons médicales", trés pratiques, mais pourquoi les dispensaires sont en voie de disparition ? Enfin, je trouve qu’un pourcentage de plus en plus élevé de généralistes rechignent à se déplacer...Pourtant avec les nouveautés "médecins référents", et les revalorisation systématiques des consultations, par rapport à beaucoup de gens, vous n’êtes pas trop mal lotis... Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 1 Réponse de l'auteur de cet article > Un schéma de santé par paullombard (IP:xxx.x4.136.198) le 8 avril 2007 à 19H22 Les MG libéraux sont conventionnés: c’est le système actuel. Comment voir autrement ? La formation doit revenir à la "clinique", s’appuyer sur les recommandations. Le MG peut justifier ses décisions. Malgré cela, l’inflation d’examens complémentaires est, c’est vrai, un problème. Entre le petit cœur et l’objet, je ne vois pas trop le rapport mais pour répondre: je crois que plus de 80 % des Français sont satisfaits de leur MG. Ils seraient contents d’être des objets ? La médecine préventive et celle du travail est une réalité, vivace, elle évolue, à l’instar de ces nouveaux tableaux qui imputent en maladie professionnelle les troubles musculo-squelettiques, les arthroses dégénératives du rachis. De quels dispensaires parlez-vous ? Pour moi, la visite se limite aux cas strictement nécessaires. Tant qu’il y a une possibilité de déplacement du malade, la consultation doit être favorisée. Combien de rhinopharyngites traitées à domicile, de renouvellement d’une ordonnance pour la tension, etc... Le sujet des "médecins référents" n’a rien à voir avec la visite: de plus le médecin référent n’existe plus, nous sommes "sous le régime" du médecin traitant. " La rémunération forfaitaire est fonction du nombre de pathologies "Longue Durée" dont le MT a établi le protocole de soins (encore une petite tâche intellectuelle). Quant à nos honoraires de MG, dont je n’ai pas parlé, s’ils permettent de n’être "pas trop mal lotis", il faut les considérer comme un investissement: l’Euro "donné" se justifie par une meilleure pratique donc une économie globale. Le cercle vertueux... Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 1 > Un schéma de santé par roland (IP:xxx.x6.171.59) le 11 avril 2007 à 14H34 c’est très bien de réagir, celà permet de se parler. "les médecins rechignent à se déplacer", cette spécificité est uniquement française, bien sûr que nous nous déplaçons après le cabinet ou entre 12 et 14 h pour nos patients âgés non déplaçables ; mais une fièvre, inconfortable n’empêche aps de se déplacer, et un médein voit le patient dans de bonnes conditions en 10 à 15 minutes la ou il faut 30 minutes et une voiture pour se déplacer. Nous sommes plus disponibles pour le patient et pour plus de patients. Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 1 Réponse de l'auteur de cet article > Un schéma de santé par paullombard (IP:xxx.x4.130.231) le 11 avril 2007 à 17H18 CQFD. D’accord avec toi sur la visite. Je suis persuadé que les gens préfereront comme ça à l’avenir. Mais cela obligera plus les médecins que le public ! Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 0 > Un schéma de santé par roland (IP:xxx.x6.171.59) le 11 avril 2007 à 21H30 attention les caisses d’assurance, de 1999 à 2004, avaient forfaitisé une partie des honoraires pour ces tâches , pour les seuls médecins qui le voulaient, 10% l’avaient fait, c’était "le médecin référent", dont le forfait constituait une prise en charge de la tenue du dossier (très long), aux conseils et au suivi de prévention, (très long): cela a disparu entrainant une baisse de 20% pour ceux qui s’étaient le plus engagés dans ce dispositif ; (soit un équivalent de 10 à 20 % du BNC = bénéfice équivalent du salaire sur 11 mois). L’augmentation des honoraires n’a pas concerné votre généraliste. la réforme de 2004, institue "le médecin traitant" ; argutie sémantique ou votre généraliste est censé faire la même chose 1-le curatif pour lequel il est consulté, 2- la prévention dans la même séance pour le même tarif que la consultation, et en plus, car le patient ne vient pas pour la seule prévention,(mais la ce n’est plus un choix c’est obligatoire) 3-on inclut la tenue du dossier, avec résumé à jour: soit 5 à 10 minutes par consultation 4-lire et noter les lettres des spécialistes d’organe consultés même sans son avis, environ 5 à 7 par jour et la lecture et le report dans le dossier des examens de biologie envr-on 7 par jour, le tout représente au mois 30’ de travail) ; il n’a pas le temps de tout faire et il n’est plus rémunéré pour cela. Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 0 Réponse de l'auteur de cet article > Un schéma de santé par paullombard (IP:xxx.x4.130.231) le 12 avril 2007 à 09H16 Toute une journée de travail bien remplie, tu l’as dit. Le médecin référent a vécu , ne passons pas notre temps à regretter le passé. Une compensation avec le forfait 40 € pour chaque patient en ALD ? Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 0 > Un schéma de santé par Knock (IP:xxx.x1.146.2) le 8 avril 2007 à 21H03 @ Paullombard: je n’avais pas l’intention de t’agresser, d’autant qu’il est intéressant de discuter avec un MG sur Avox et qu’il est probable que tu sois un bon médecin... Disons que ta vision sinon idyllique, disons optimiste, de ta profession m’a un peu agacé. Car certains de tes confréres abusent en dépassements d’honoraire, en faisant de la médecine d’abattage (consultation 10 mn),et en jouant un peu à la baballe avec le "réseau", à nos dépens. Sans doute, tu n’es pas des leurs. Il n’y a pas si longtemps certains lieux de soins appelés dispensaires soignaient les gens peu fortunés, dans un cadre adéquat avec parfois des relais sociaux...Tu vas me dire que maintenant il y a la CMU... Je vais arréter ma diatribe: tu es heureux et c’est le principal...Une maladie bien française est de nous opposer les uns aux autres, ce qui n’est pas trés constructif, mais peut-être malin pour nous diviser...Bon courage. Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 2 Réponse de l'auteur de cet article > Un schéma de santé par paullombard (IP:xxx.x4.136.198) le 8 avril 2007 à 21H32 Tu veux parler des Centres de soins "genre" Médecins du Monde ? J’avoue que je ne sais pas trop la situation actuelle. Dis nous. Il me semble quand même que les consultations de PMI existent partout. A y penser localement, je vois aussi le centre médico-psychologique, l’Assistance Sociale que je n’ai fait qu’évoquer mais qui est un concept, bien entendu, inattaquable. Ce n’est pas le désert social, la France, allons. Beaucoup de personnes participent à la Santé. "La prévention, c’est l’affaire de tous". Une de mes idées est de limiter son action à son domaine de compétences. Je peux avoir de la compassion, je peux comprendre la douleur, je peux voir que la civilisation est impuissante à régler le problème de la misère. Pour y remédier la médecine n’a pas à pénétrer le social et le social n’a pas à nous demander de résoudre ce qui est hors-champ. Voilà pourquoi on pourrait être heureux. Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 1 > Un schéma de santé (IP:xxx.x27.163.130) le 9 avril 2007 à 10H56 par quel miracle les anciens généralistes sont ils devenus spécialistes ? des génralistes qui font 80 actes par jour, ca existe mais je ne le crois pas pour un spécialiste combien mérite un renouvellement d’ordonnance expédié en 5 minutes surle coin du bureau ? 21€ c’est déjà bcp et la maman avec ses deux mouflets enrhumés ça mérite 42€ bientot 46€ pour 10 minutes ? il ne faudrait pas oublier que de plus en plus de français galèrent certains avec 23€ par jour pour solde de tout compte et on voudrait s’apitoyer sur la situation financière des médecins ? ? ? ? ? la france est vraiment devenue n’importe quoi Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 0 Réponse de l'auteur de cet article > Un schéma de santé par paullombard (IP:xxx.x0.94.111) le 9 avril 2007 à 11H40 Dans ces 21, bientôt 22, accordé généreusement comme une sorte de faveur dûe à l’ambiance électorale (personnellenemt, je ne m’y attendais pas du tout, je sentais la négociation bloquée) il faut diviser par 2 pour savoir ce qui reste avant impôt. 80 actes par jour, ce sont de rares exceptions. En moyenne, un MG fait 20 à 30 actes par jour. 92 % des Français ont une mutuelle. Vous-ai-je donné l’impression de me plaindre ? Un précedent com me reprochai presque d’être heureux. Faudrait savoir. Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 0 > Un schéma de santé par Knock (IP:xxx.x1.146.2) le 9 avril 2007 à 11H53 Tout malheureux est un heureux qui s’ignore et réciproquement ! Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 1 > Un schéma de santé par Ao (IP:xxx.x1.138.33) le 9 avril 2007 à 13H03 Au sujet des relations entre MG et CNAM, ils me semble que le "partenariat" est présenté ici de façon assez soft. Le MG est présenté comme faisant un peu comme il le sent suivant sa "conscience professionnelle". Pour ne prendre que 2 exemples de situations où la sécu est mise à contribution sans que cela relève de cette conscience professionnelle: Tout le monde sait bien qu’il est très facile de se faire faire un arrêt de travail de plusieurs jours sans justification Les arrêts "patho" sont devenus quasi systématiques pour toutes les grossesses y compris celles qui se déroulent sans problème De mon point de vue le "partenariat" est en fait une délégation: Le MG, au travers de ses prescriptions, entraîne les paiements de la CNAM. Cela signifie que la CNAM délègue au MG la responsabilité de faire des prescriptions justifiées dans le cadre d’une thérapeutique reconnue pour traiter une pathologie diagnostiquée. C’est d’autant plus une délégation que la CNAM ne "voit" que la prescription, elle ne connait pas les symptômes ni le diagnostic. Sauf contrôle à postériori, le MG est seul juge. Conclusion: Le MG devrait rester strictement dans ce cadre: 1-diagnostic, 2-choix de la thérapeutique, 3-prescription. Et chaque étape doit être menée avec une rigueur et une intégrité totales. On ne peut pas continuer à creuser le trou de la Sécu: chaque MG ainsi que chaque patient doit se sentir responsable des dépenses qu’il engage. Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 2 Réponse de l'auteur de cet article >La Médecine n’est pas la Politique. par paullombard (IP:xxx.x4.136.198) le 9 avril 2007 à 15H44 Chaque anomalie est de plus en plus regardée par la CNAM. Le problème des arrêts de travail illustre bien ce que je voudrais définir comme limites à notre champ d’action. Si, par exemple, on pouvait "prendre" trois jours sans nécessiter l’excuse du papier officiel, non seulement le médecin ne se trouverait pas à mélanger social et médical mais le patient serait un citoyen responsable. Libre à lui de rattraper ces trois jours en les imputant sur des vacances ou sur des RTT. C’est de la politique sociale. Il y a une habitude hexagonale à la gestion des souffrances au travail par la médecine. Le MG a ici la ressource de contacter son collègue Medecin du Travail. Allons dans cette direction. Réagir à l'article |

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> Un schéma de santé par Jean-Pierre Legros (IP:xxx.x47.66.176) le 10 avril 2007 à 02H20 > Le médecin généraliste a acquis le statut de spécialiste. Il a un travail énorme devant lui. > Tout cela dresse un joli tableau idyllique, me direz-vous ? Ce sont les 2 propositions indiscutables, en contradiction avec le reste du texte qui donne plutôt dans l’autosatisfaction. Le MG a acquis le statut de spécialiste grâce à un militantisme bien organisé, comme aux plus belles heures du cégétisme ("Des sous !"), pas en faisant valoir ses qualifications. Où est l’évaluation ? ? ? N’est-ce pas faire passer la charrue avant les boeufs que se déclarer spécialiste alors qu’on n’est pas évalué depuis la sortie de fac, et même à vrai dire depuis le concours du PCEM1 ? (1) L’évaluation pouvait être faite, pas forcément à bon escient, par le patient, à une époque où l’offre était pléthorique. Maintenant... toutes les salles d’attente sont pleines. Formation d’autant plus nécessaire que cela fait 2 décennies que les médecins ne sont plus incités à réfléchir, mais à raccourcir leur consultation tout en se blindant à l’aide d’examens complémentaires, et à se rassurer en prescrivant une longue liste de pilules quotidiennes à des gens bien portants, pour éviter quelques vraies maladies chez certains d’entre eux, mais en oubliant que cette longue liste n’est peut-être pas inoffensive (les actes médicaux sont estimés aux US 3ème cause de mortalité générale, après les K et le cardio-vasculaire) L’opinion des patients sur le médecin est en chute libre, malgré les sondages rassurants (qui critique librement des gens nantis d’un tel pouvoir ?). Le conseil sur internet est en progression exponentielle. Apparaissent les "doctinautes"... qui, eux, sont évalués. Contrairement à ce qui est dit dans le texte, le médecin n’est pas le plus au courant des nouveautés. Les médias, et l’accès à des milliers de conseillers amateurs, permet d’avoir les informations les plus exactes (une information peut être fausse, mais le consensus est le bon). Quant au travail de tri fait par le MG pour le spécialiste: Là aussi le travail en réseau idéal est décrit. En pratique, à peine 1 patient sur 3 est adressé au bon moment. Certains MG sont bien ancrés dans le réseau. D’autres "retiennent" le patient, surtout quand ce sont des rentes ambulantes comme les accidentés du travail, qui sont pourtant ceux qui réclament le plus vite une prise en charge pluri-disciplinaire. Enfin, à attendre "une clarification de la place de l’ostéopathie", par une médecine qui n’a pas encore inventé une méthodologie adaptée pour l’évaluer, les médecins ont perdu la place de "généraliste du squelette" au profit de l’ostéo non médecin, 1er recours à présent en cas de mal de dos. Réponse sévère, j’en suis désolé, mais les discours lénifiants ne secouent pas assez le couvercle bien vissé sur l’évaluation des pratiques médicales. (1) Les spés nécessitent bien sûr la même évaluation. http://rhumatologie.free.fr/ Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 2

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> Un schéma de santé par paullombard (IP:xxx.x4.136.198) le 10 avril 2007 à 03H39 Ce n’est pas sévère, c’est ce que j’attendais en brossant le schéma. Le statut de spécialiste, je vais vous faire une confidence, n’est pas du tout acquis pour le moment. Dire ce que j’ai dit est une bravade. Au sein même des MG, j’en connais qui trouvent que c’est ridicule voire négatif car cela signe la fin de notre particularité. Etre tous des spécialistes reviendrait à perdre notre humanité, autrement dit. Comme si nous avions le monopole du cœur !o) L’avantage de la "spécialisation du MG" ne se situe pas là. En rappellant l’unité qui repose sur le serment d’Hippocrate, cette philosophie du service au malade, elle remet les médecins dans la bonne voie. Elle autorise la lutte pour une meilleure pratique dans laquelle n’entrerait pas les compérages et autres aproximations. La dichotomie me parait marginale à notre époque. Vous avez raison de souligner l’angélisme du schéma alors que la réalité est celle d’un parcours de soins bien libéral. Admettons, sans vouloir froisser personne que certains confondent libéralité de la pratique avec libéralité du portefeuille: vous l’avez dit, les associations de malades, l’internet offrent un contre-pouvoir au patient et c’est stimulant, je ne le refuse pas. Prendre le temps de discuter de (même) n’importe quel sujet sur lequel il y a matière est enrichissant, soi parce que le patient nous apprend effectivement quelque chose et alors, ça s’appellera expérience, soit parce la contradiction qu’on lui apporte sera fondée sur des arguments acceptables. Le patient peut tout aussi bien s’opposer à des honoraires hors du tact et de la mesure, ce qui est sanctionnable par l’Ordre. Non, la majorité d’entre nous n’est pas resté avec ses cours de PCEM comme viatique. Comme n’importe dans quelle autre profession, vous trouverez tous les niveaux. L’inégalité est naturelle, dans les caractères, depuis l’assidu jusqu’au négligent. Théoriquement, on va compter les points en 2010, pour avoir une accréditation, ou quelque chose comme ça. Personnellement, je n’ai pas attendu une carotte ou un bâton pour évoluer. S’adapter ou mourir. Pour plus de précisions sur l’ absence de formation, sur l’aspect petit commerce, je vous renvoie à 2 sites pour des chiffres précis. <http://www.espacegeneraliste.i...> <http://www.ipsos.fr/CanalIpsos...> . Même l’Académie de Médecine réfléchit au sujet:http://www.academie-medecine.f... Le généraliste du squelette: ne résumons pas la rhumatologie à l’ostéopathie. Mon propos était "la pratique de l’ostéopathie chez un MK", non pas l’articulation entre ostéopathes et médecins. A ce que je sache, les ostéopathes ont obtenu la publication de décrets qui régissent leur profession mais rien n’est réglé pour le partage du secret médical. C’est pour cela, je crois, qu’il est encore difficile pour eux d’avoir une place dans le schéma de santé. Un dernier mot là-dessus: en rhumatologie comme en médecine du sport, il y a un traitement qui est souverain: le repos. Ajoutez quelques indications de mouvements décontractants ou posturaux et les gens géreront eux même leurs contractures et autres fatigues tendineuses. Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 2

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> Un schéma de santé par Jean-Pierre Legros (IP:xxx.x47.69.149) le 10 avril 2007 à 09H49 Vous avez entièrement raison sur les disparités individuelles d’effort de formation. En fait je peste contre le carcan administratif imposé par les pratiques d’une minorité. Je connais Claude Bronner et ai lu ses tribunes. C’est une manipulation intellectuelle de rappeler que les honoraires des MG font 3% du budget de la sécu... quand les prescriptions font 10 fois ce volume. Problème spécifiquement français, où les médecins sont les plus prescripteurs... et les moins bien payés des pays à économie comparable. Un rapport ? Les statistiques IPSOS sont exactement ce que j’appelle un sondage fait pour rassurer: Quand on voit les items proposés: Opinion "très bonne, plutôt bonne, plutôt mauvaise, très mauvaise" des médecins, comment s’étonner que 60% des gens choisissent la 2è réponse ? Ce n’est pas de l’enquête mais du satisfecit publicitaire. Je n’ai jamais eu de problème pour intégrer les ostéo non médecins dans le schéma de santé: Connaissant les indications mais n’ayant pas le temps de pratiquer tous les actes, j’envoie une partie des patients chez les "bonnes mains" du secteur, qui eux-mêmes m’envoient spontanément leurs problèmes diagnostiques. Le réseau marche. Mais il faut connaître les indications. Ce n’est pas à la fac qu’on apprend à désensibiliser un dos, à traiter une chaîne articulaire, à dépister un trouble postural. Le repos est le grand responsable de l’épidémie du mal de dos du vingtième siècle. Cf ma tribune sur le blog Rhumatopratique: http://rhumatologie.free.fr/wp... Dommage que vous ne soyez pas plus proche de la Nouvelle-Calédonie, je vous aurais proposé de venir à une de mes formations ) http://rhumatologie.free.fr/ Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 1

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> Un schéma de santé par paullombard (IP:xxx.x97.156.48) le 10 avril 2007 à 12H20 Quand je parle de repos, c’est éviter de solliciter l’endroit douloureux. Pour ce qui est des lombalgies, il a été effectivement démontré que la reprise de l’activité était bénéfique. Précisez ostéopathes non médecins: MK conventionnés ou chiropracteurs ? Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 0

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> Un schéma de santé par Jean-Pierre Legros (IP:xxx.x47.66.51) le 10 avril 2007 à 22H52 Eviter de solliciter l’endroit douloureux est indiqué dans des situations bien précises, essentiellement l’instabilité articulaire. C’est le contraire pour les mal-positionnements articulaires, les contractures réflexes, les coaptations chondrales. Le démembrement des diagnostics de douleur musculo squelettique est peu répandu. C’est pourtant la base des traitements "mécanistes", dont le repos n’est qu’un des nombreux items. Ostéo non médecins: essentiellement des kinés qui ont suivi une formation spécifique et exercent en tant qu’ostéopathes exclusifs quand ils font un travail de qualité. Vu la longue courbe d’apprentissage et le côté "artistique" de la pratique, le diplôme a encore moins de signification que celui d’un médecin au bout de 20 ans de pratique. http://rhumatologie.free.fr/ Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 1

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> Un schéma de santé par paullombard (IP:xxx.x0.223.231) le 11 avril 2007 à 09H27 Quand j’adresse à un MK une personne pour "Bilan et soins" du rachis lombaire, je ne m’attends pas à ce qu’il pratique de l’ostéopathie. Je souhaite qu’il évalue les défauts posturaux (hyperlordose), les déficits musculaires (sangle abdominale) et qu’il enseigne l’hygiène vertebrale comme le verrouillage lombaire. Le patient revenant innocemment me faire part des pas moins de "sept vertebres remises en place", je ne peux que constater la dérive qu’a subi mon ordonnance. J’accueille avec bienveillance (j’ai peut-être tort) cette variation: on ne se bat pas contre les moulins à vent. Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 0

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> Un schéma de santé par Jean-Pierre Legros (IP:xxx.x47.65.120) le 11 avril 2007 à 22H58 Mon cher Paul, quand vous envoyez au kiné une prescription de "bilan et soins", que vous attendez qu’il regarde la forme de la colonne et qu’il donne des conseils d’hygiène de vie, vous avez fait un diagnostic de "lombalgie". Vous êtes aussi précis que si vous aviez fait chez un enfant un diagnostic de "fièvre hivernale" et conseillé la prise de paracétamol. Une différence: l’enfant va probablement guérir tout seul de sa fièvre, le lombalgique garde sa douleur et voit quelqu’un qui regarde d’un peu plus près son problème. On s’écarte du sujet initial. Vous mélangez discours et technique du thérapeute. Ce n’est pas parce que l’ostéo a "remis" d’invérifiables "vertèbres déplacées" que ce qu’il fait est de la fumisterie. Pensez-vous que les clients des ostéos soient tous des gogos ? Ne servez-vous pas aussi un discours simpliste à certains de vos patients pour être compris, ou faites-vous un cours de médecine à chaque fois ? Vous montrez là un visage plutôt défavorable et malheureusement répandu du médecin, engagé dans son autorité au point d’avoir une opinion bien établie sur des sujets dont il ignore tout. Je vous conseille cet article, qui ne traite pas spécifiquement de l’ostéopathie mais de la pratique médicale en général: http://rhumatologie.free.fr/ab... Réagir à l'article | Réagir au commentaire | SIGNALER UN ABUS commentaire constructif ? 1

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> Un schéma de santé par paullombard (IP:xxx.x4.130.231) le 12 avril 2007 à 09H10 C’est vous qui dites "fumisterie". Effectivement,le problème n’est pas la technique mais l’articulation de cette technique avec la pratique du MG. Si l’ostéopathe fait son diagnostic et applique sa technique alors il faut qu’il y ait accès direct.