| Permanence des soins : le rapport Grall privilégie le pilotage unique et favorise le volontariat | | Gaëlle Desgrées du Loû | « Remettre le patient au premier plan » : c´est le principe premier fixé par le Dr Jean-Yves Grall, dont le rapport sur la permanence des soins est rendu public ce 3 septembre. L´enjeu ? Parvenir à un dispositif « pérenne, efficient, fiable et lisible », alors que « trouver un médecin devient un sujet de préoccupation largement répandu ». A la tête d´une mission de médiation nationale sur la permanence des soins, Jean-Yves Grall juge nécessaire d´envisager une « approche nouvelle, structurelle et cohérente », qui prenne en compte l´inquiétude patente de la population. Car la permanence des soins, constate-t-il, se révèle « peu fiable, fragile et de plus en plus coûteuse », en raison de son « pilotage délicat », conséquence de la « dichotomie impossible entre l´Etat (préfets et Ddass) et l´assurance maladie », du manque de médecins volontaires et du « positionnement hétérogène » des conseils de l´Ordre. Le dispositif est « à bout de souffle », assure-t-il à Egora, en insistant sur sa volonté de « se mettre à la place de la population ».
En premier lieu, le nouveau directeur de l´Agence régionale de l´hospitalisation de Lorraine préconise d´abandonner la terminologie de permanence des soins et de lui préférer l´appellation unique d´ « Aide médicale permanente à la population » (Ampp). Objectif : englober sous un même terme la permanence des soins (PDS) et l´aide médicale urgente (AMU), dont « les différences n´ont de réalité que par les cloisonnements de financement, d´effecteur ou de structure que cela implique ». La réponse à la demande de la population prendrait alors la forme d´un conseil téléphonique, d´une orientation vers une consultation de médecine générale dans un point fixe ou une maison médicale de garde, de l´envoi d´un médecin pour les visites indispensables et la réalisation de certificats de décès, de l´envoi d´une équipe Smur (service mobile d´urgence et de réanimation) ou de l´orientation vers un service d´urgence.
Les autres propositions de Jean-Yves Grall sont tout aussi révolutionnaires : un financement spécifique de l´ordre de 400 millions d´euros par an, hors du champ conventionnel et réparti entre les régions ; une rémunération forfaitaire selon la mission effectuée de l´ordre de 3 C de l´heure (fin du paiement à l´acte) ; un centre de réception des appels unique basé au centre 15 (possibilité d´associer au 15 le numéro de téléphone 33 33) ; la mise en place au niveau régional de « points fixes de garde » à proximité des services d´urgence, répartis en fonction du niveau de population à desservir et des distances à parcourir et ouverts dans un souci d´ « économie du temps médical » ; l´établissement d´un « véritable contrat de volontariat » de 3 à 5 ans, avec le médecin volontaire, comprenant des avantages fiscaux, des engagements et d´éventuelles pénalités ; l´ouverture du dispositif à tous les médecins qu´ils soient hospitaliers ou salariés, la possibilité de contractualiser avec le Sdis (service départemental d´incendie et de secours) et SOS-Médecins et l´adaptation de la formation des permanenciers d´accueil et de régulation médicale (Parm). Il souhaite un pilotage régional unique par les futures Agences régionales de santé (ARS) qui, en attendant leur mise en place effective, serait assuré par les missions régionales de santé (MRS). Autres priorités du Dr Grall : le lancement d´une action de communication nationale et l´évaluation régulière de l´efficacité du système.
L´organisation se matérialiserait dans le cadre du schéma régional d´organisation sanitaire (SROS), qui définirait l´emplacement et la répartition des centres de régulation, des structures autorisées à l´activité d´urgence, des SMUR, des points fixes, et des secteurs d´intervention élargis pour les médecins effecteurs, définis sur la base de la sectorisation Smur et ambulancière. Un système flambant neuf qui mettrait fin aux actuels secteurs de garde.
Le Syndicat des médecins libéraux exprime sa « satisfaction » à propos de ce rapport qui « reprend les orientations, la philosophie et les propositions du SML », notamment la nécessité d´un pilotage unique et sa sortie du champ conventionnel. « Fondée sur un volontariat incitatif, appuyée sur les maisons médicales de garde attenantes aux services d´urgence des hôpitaux et réorganisée sur la base régionale, la permanence des soins devrait devenir un service performant dans l´intérêt de la population et une activité valorisante pour les médecins », souligne le syndicat.
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